1:すらいむ ★:2019/11/19(火) 15:53:35.15 ID:8okf7dpq9.net
京大病院で薬剤の濃度を誤って投与、入院患者が死亡 本来の6.7倍

 京都大医学部付属病院(京都市左京区)は19日、腎機能障害のある心不全の男性入院患者に、注射薬の炭酸水素ナトリウムを処方する際、誤って本来投与すべき薬剤の6・7倍の濃度の同一成分製剤を投与した結果、6日後に死亡したと発表した。

 京大病院によると、患者は成人男性。炭酸水素ナトリウムは、造影剤を用いたコンピューター断層撮影(CT)の検査を行う際、腎機能への副作用を軽減させるために処方する。
 本来は濃度1・26%の炭酸水素ナトリウム注射液を投与すべきだったが、成分は同じながら、商品名の異なる濃度8・4%の製剤を誤投与してしまったという。

 患者は、炭酸水素ナトリウムの点滴開始直後から血管の痛みや顔面のほてり、首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。

 その後、患者は心停止となり、蘇生処置で心拍は再開したものの、心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった。
 止血術などの対応を取ったが、患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまったという。

※全文はソースで
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20191119-00178531-kyt-soci


3:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 15:54:25
>>1
何重にもミスしとるやんけ
64:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:19:14
>>3
これはあかんな
なんか他に気をとられてるな
94:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:31:18
>>3
直接の死因は肺出血みたいだな。
X線技師の怪力でパニくって圧迫したんだろう(想像)
骨折肺挫傷かな(想像) 内服の抗凝固薬に気づかなかった
とかは、お粗末の極み。

NaHCO3の間違い(同名 異濃度ならまだしも(あかんけど)
製品名違うのに間違うとか、、、)

(多分)不適切な心マと合併症

重要内服薬:出血傾向の把握ミス。

これだけの複合ミスが重なってるんだから、
>「薬剤の誤った処方による死亡」
はきっかけで、それで総崩れになるような
もっと根本的、構造的問題があると思う。
4:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 15:54:34
やっちゃったか(´;ω;`)
7:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 15:57:08.49 ID:fN4Qw1jr0.net
首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続した
賠償金2億円の支払義務発生。
12:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:00:11
グダグダじゃねーか
ミスが重なる不幸
14:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:00:23.59 ID:oB4ME5uS0.net
何年か前にもこの病院で同じような死亡事故なかった?
37:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:06:27.60 ID:X3JENu4R0.net
>>14
あった。前回は薬剤師のミス
17:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:01:47
>医師を呼んでほしい

辛かったんだろうなぁ…
20:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:02:07
ミスしかしてないじゃん
医者を呼んでくれって患者が言ってるし、研修医とかしかいなかったやつなの?
25:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:02:58
> 患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまったという。
なんかもう一から十まで駄目だな
30:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:04:25.85 ID:N4Us/gTg0.net
1 本来は濃度1・26%の炭酸水素ナトリウム注射液を投与すべきだった
2 「商品名の異なる」濃度8・4%の製剤を誤投与してしまった
3 看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続した
4 心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった
5 患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまった

どれか一つでも気づけば救えた命
32:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:04:58
一回蘇生したのに、またミスして殺すとはw
40:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:07:46
激務で疲れてたとか?
42:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:08:33.00 ID:m9rZVwWl0.net
何重にもミスしてて気の毒。
46:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:12:29
医者呼んで、が悲しすぎる
54:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:14:14.26 ID:05/yl/zj0.net
ひどいなこれ
用量間違えただけでなく
蘇生処置も失敗したんじゃん
61:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:17:28
>>首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、
>>看護師や医師は

医師いるじゃん
67:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:20:26.31 ID:UaKyJq0O0.net
みんな寝不足なんだよ
70:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:21:14
CT検査で殺されるのか
72:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:21:18
業務上過失致死で刑事的に問われないのか?
87:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:29:22.95 ID:obcHvwNf0.net
こんな間違いされるんじゃの素人がやるのと変わらんやん。
資格なくせよ
92:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:30:08.30 ID:tOrEI3Ho0.net
CTもヤバイんだな こええ
99:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:33:02.69 ID:fsR/CSIx0.net
出血って胸骨折れるまで心臓マッサージしたのか?
なんかほとんど殺人じゃん
110:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:34:50.75 ID:9cwWSlqL0.net
>>99
肋骨折れる事はあるよ
それ恐れるより心肺蘇生する方が大事だから
ミスは抗凝固剤行ってることに気がつかった事かね
124:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:39:15
>>110
恐怖過ぎる
102:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:33:17.61 ID:9cwWSlqL0.net
腎機能障害に心疾患か
動脈硬化ありで
ベースは糖尿病とかかなあ
104:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:33:42.37 ID:05/yl/zj0.net
まあ確かに症状としてはまずアレルギー疑う罠
まさか薬剤ミスってるとは思いもしないだろうね
106:名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:34:08.67 ID:qp0Q8vJD0.net
どう考えても体調が悪化したと感じたら自分で点滴を引き抜いちゃえば・・と思う
医者はブチ切れるだろうけど。
【医療】薬剤の濃度を誤って投与、入院患者が死亡 本来の6.7倍 京大病院
引用元:http://ai.2ch.sc/test/read.cgi/newsplus/1574146415
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